# Format Izin Orang Tua untuk Penjelajahan Sekolah

## Informasi kegiatan

Nama kegiatan: …

Tujuan pendidikan: …

Hari/tanggal: …

Waktu berkumpul dan selesai: …

Titik kumpul: …

Area/rute kegiatan: …

Penanggung jawab dewasa: …

Nomor kontak kegiatan: …

## Perlengkapan dan keselamatan

Perlengkapan yang dibawa peserta: …

Aturan keselamatan utama: …

Rencana bila hujan atau kegiatan berubah: …

Fasilitas kesehatan/rujukan: …

## Data peserta

Nama peserta: …

Kelas/golongan: …

Nama orang tua/wali: …

Kontak orang tua/wali: …

Informasi kesehatan yang relevan untuk keselamatan: …

Kebutuhan pendampingan atau penyesuaian: …

## Pernyataan persetujuan

Saya telah membaca informasi kegiatan di atas dan memberikan izin kepada peserta untuk mengikuti penjelajahan sekolah pada waktu dan area yang telah dijelaskan. Saya memahami bahwa perubahan kegiatan akan disampaikan melalui kontak resmi penyelenggara.

Nama orang tua/wali: …

Tanda tangan: …

Tanggal: …

## Pilihan dokumentasi

[ ] Saya mengizinkan dokumentasi untuk laporan internal sekolah/gugus depan.

[ ] Saya mengizinkan foto/video peserta digunakan pada kanal publikasi yang telah dijelaskan oleh penyelenggara.

[ ] Saya ingin berkonsultasi terlebih dahulu mengenai dokumentasi.

Catatan: formulir ini adalah template kerja. Sesuaikan dengan kebijakan sekolah, kebutuhan kegiatan, dan pemeriksaan pihak berwenang sebelum digunakan.